初回ヒアリングフォーム

HEARING SHEET

初回ヒアリングシート

お客様の状態を詳しくお伺いし、最適な施術プランをご提案させていただきます。
お手数ですが、以下の項目にご記入ください。

    お名前(必須)

    フリガナ(必須)

    メールアドレス(必須)

    電話番号(必須)

    生年月日

    性別


    ■当サロンを知ったきっかけ(複数可)


    ■気になる症状(複数選択可)

    お悩みの詳細

    現在治療中の病気やケガがありますか?

    「はい」の場合、詳細をご記入ください

    アレルギーはありますか?

    妊娠・授乳中ですか?

    その他ご質問・ご要望

    ・最後に以下ご確認ください

    1. 施術をお断りする事項(安全確保のため)

    【施術をお断り・延期いただく主な事項】

    飲酒、発熱、感染症の疑い、その他重度の体調不良・怪我がある場合

    妊娠初期、臨月、または産後1ヶ月以内のお客様

    (※安定期は小顔矯正、ヘッド、頭蓋骨矯正のみ可能です)

    2. 小顔矯正の施術制限事項(美容整形・施術関連)

    【小顔矯正をご希望のお客様へ】

    お顔へのご負担を考慮し、下記に該当する場合は施術をお受けいただけません。

    光・レーザー施術(フォト、ピーリング、顔脱毛など)後、2週間以内の方

    美容整形手術(二重、プロテーゼ、シリコンなど)後、3ヶ月以内の方

    糸が残るリフトアップ整形をされている方

    3. ご予約の変更・キャンセルについて

    【ご予約についてのお願い】

    円滑なご案内のため、突然のご予約の変更・キャンセルはご遠慮ください。

    皆様のご理解とご協力をお願いいたします。